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日常臨床における腎機能評価法 [腎臓病]

腎機能評価法
①糸球体濾過量(GFR)
②有効腎血流量
③尿細管機能 酸排泄、尿濃縮

GFRの推算式
①Cockcraft-Gaultの式
②MDRD推算式
③日本人のGFR推算式

シスタチンC
①低分子
②すべての細胞から生産
③糸球体で濾過→尿細管で再吸収・分解
(血清クレアチニン値より早く上昇→血清クレアチニンより感度がよい)

血清シスタチンCと血清クレアチニンの相関
シスタチンCに比べクレアチニンは10倍多く血中に存在
①血清クレアチニン値3mg/dlまでは血清シスタチンC値は直線相関。
その後は(血清シスタチンCが腎臓以外から排泄されるため)直線性を失う。
②血清シスタチンC値は腎機能が中等度低下すると腎機能の推定は困難。
③血清シスタチンC値派甲状腺機能亢進症で低値、糖尿病・ステロイド使用で高値を示す。

クリアランス試験(イヌリン、クレアチニン)の比較
①クレアチニンは糸球体濾過以外に尿細管から一部排泄される→イヌリンクリアランス試験より過大にGFRが評価される。
②クレアチニンクリアランスを0.715倍するとGFRに近似できる。
③イヌリンクリアランスはGFRのごーるどスタンダードである。

イヌリンクリアランス試験が保険適応になった。
簡易法により比較的簡単に測定できるようになった。

推算式で最も正確なのはCrとシスタチンCを併用した推算式である。

http://www.univadis.jp/ContentAdminLibrary/Player.html?Title=%E6%97%A5%E5%B8%B8%E8%A8%BA%E7%99%82%E3%81%AB%E3%81%8A%E3%81%91%E3%82%8B%E8%85%8E%E6%A9%9F%E8%83%BD%E8%A9%95%E4%BE%A1%E6%B3%95&Scr=rtmp://vlib02.banyu.co.jp/vlib/wadai/2321_1000k.flv&Style=PlayerStyle


CKD、原疾患により異なる予後 [腎臓病]

第53回 日本腎臓学会学術総会 (2010年6月16日~18日) 公開セッション

CKD患者、原疾患により予後が異なる 艮陵CKD研究から得られた知見を東北大学・中山昌明氏が報告
慢性腎臓病(CKD)は腎機能低下を主徴とし、多様な原疾患からCKDに至るが、原疾患ごとの予後については十分に検討されていない。
東北大学腎・高血圧・内分泌学分野の中山昌明氏らは、宮城県内の腎高血圧専門外来に通院中の患者の登録データ(艮陵CKD研究)を用いて、原疾患およびCKDステージごとの心脳血管イベント・総死亡について検討、6月17日の公開セッションで発表した。
中山氏はCKD患者では原疾患ごとに大きく予後が異なることを強調して、対策の確立を求めた。

原発性腎疾患に比べ、糖尿病性腎症のイベント発症リスク約6倍
艮陵CKD研究は宮城県内の腎高血圧専門外来を有する全11施設が参加し、4019人(平均年齢61.4歳、男性51.7%)が登録されている。
その中から、eGFR60以上や原疾患不明、データ欠落などの症例を除外した2692人が今回の解析対象。CKDステージ別に見ると、ステージ1+2が1088人(40.4%)、ステージ3が1010人(37.5%)、ステージ4が361人(13.4%)、ステージ5が233(8.7%)で原疾患別では、原発性腎疾患1306人、高血圧性腎症458人、糖尿病性腎症283人、その他の腎疾患645人だった。
糖尿病性腎症群では約80%の患者で尿蛋白を認め、その他の群で50%程度だったことと比較して、「特筆すべき違い」(中山氏)。

心疾患(入院を要するうっ血性心不全、狭心症、心筋梗塞)、脳卒中(脳出血、脳梗塞)、全死亡をイベントとして、12カ月後の発症リスクを見ると、CKDステージが上がるにつれオッズ比が有意に上昇した。
しかし、ロジスティック回帰モデルを用いて、年齢、性別、BMI、Hb、尿蛋白、血圧、脂質異常症、糖尿病、ステロイド処方、喫煙、心疾患・脳卒中既往で調整したところ、このオッズ比の上昇は消失した。

続いて原疾患別に、同様の因子+eGFRで多変量解析を行い検討したところ、原発性腎疾患に比べその他の3群で有意なオッズ比の上昇を認め、高血圧性腎症2.87、糖尿病性腎症11.88、その他の腎疾患3.59だった。

さらに中山氏は直近の解析結果(観察期間679±357日)について報告。
イベントは、心疾患78人、脳卒中37人、死亡44人、末期腎不全192人に認められた。12カ月後の解析と同様に、ステージ別、原疾患別にイベント発症リスクを比較し、解析にはコックス比例ハザードモデルを用いた。

その結果、やはりステージ別ではハザード比の有意な変化は見られなかった。
原疾患別では原発性腎疾患を基準としてその他の3群で有意にハザード比が上昇しており、高血圧性腎症3.32、糖尿病性腎症5.78、その他の腎疾患2.33だった。

この結果を踏まえて中山氏は「原疾患によりCKD患者の予後(心脳血管イベント、総死亡)は異なっている」と強調し、「この差を考慮したCKD対策・治療の確立が求められる」と指摘して演題を終えた。
http://www.m3.com/academy/report/article/121856/

<私的コメント>
CKDの概念が出て来た時に誰もが思った疑問。
今さら「原疾患ごとの予後については十分に検討されていない」と言われても。
CKDの概念があやふやなことが再確認されました。

ORIENT試験 ARBと腎機能改善、腎イベント [腎臓病]

第53回 日本腎臓学会学術総会 (2010年6月16日~18日) Late Breaking Clinical Trial

ARBで腎機能改善も、腎イベントの抑制は見られず ORIENT試験の結果を名古屋大学・今井圓裕氏が報告
ORIENT試験は2型糖尿病性腎症を対象にして、ARB(オルメサルタン)の腎症進展抑制効果を検証した無作為化二重盲検比較試験。
6月18日のLate Breaking Clinical Trialで名古屋大学腎臓内科の今井圓裕氏は、サブ解析を含めたORIENT試験の概要を報告。
今井氏はオルメサルタン群で腎機能の改善が見られたにもかかわらず、腎イベントの抑制には至らなかったと解説し、その背景を検討したサブ解析の結果についても発表した。

低リスクグループ、オルメサルタンで腎イベント抑制
ORIENT試験の対象は、アジア(日本、香港)の顕性蛋白尿を呈する2型糖尿病性腎症566人で無作為にオルメサルタン群282人、プラセボ群284人に割り付けられた。
主要評価項目は腎複合エンドポイント(血清クレアチニン値の2倍化、末期腎不全、死亡)および安全性、副次評価項目は脳心血管複合エンドポイント(心血管死、非致死性脳卒中、非致死性心筋梗塞、不安定狭心症、心不全による入院、冠動脈・頸動脈・末梢血管の血行再建術施行、壊疸による下肢切断)、尿蛋白の変化率、腎機能の推移(血清クレアチニン値の逆数の傾き)とし、最長5年間追跡した。

両群ともに降圧目標を130/85mmHgに設定し、オルメサルタンは10mgから4週間ごとに最大40mgまで増量。
「非常にユニークな点」(今井氏)は、ACE阻害薬の使用を許可したこと。ただし、同一用量の継続のみで新規の使用は認めなかった。

患者背景を見ると、心脳血管疾患の既往歴・合併症が高率に見られたが、血圧(オルメサルタン群141.7/77.8mmHg、プラセボ群140.8/77.2mmHg) 、HbA1c (オルメサルタン群7.11%、プラセボ群7.05%)ともに比較的良好にコントロールされており、両群でACE阻害薬が7割以上の症例に用いられていた。
「重症でハイリスクな患者集団だったが、ACE阻害薬を含む高水準の治療を受けていた」と今井氏。

なお、本試験は二重盲検法で行われたが、心血管疾患の既往歴・合併症例がベースライン時にオルメサルタン群に多く割り付けられており、プラセボ群との間に差が生じていた(オルメサルタン群21.3%、プラセボ群11.6%)。

平均3.2年間の追跡により、オルメサルタン群でプラセボ群に比し有意に血圧が低下し(血圧差2.8/1.8mmHg)、副次評価項目(尿蛋白の変化率、腎機能の推移)は有意に優れた成績が得られたものの、主要評価項目とした腎複合エンドポイントはハザード比0.97で両群間に差は見られなかった。オルメサルタン群で腎機能低下速度が遅く、尿蛋白が減少したにもかかわらず、腎症進展抑制効果は得られなかったことになるが、その背景を検討する目的で、今井氏らは腎機能低下速度別に層別化したサブ解析を実施。

血清クレアチニン値の逆数(1/Cr)の傾き(dL/mg/年)を指標として、中央値以上の患者を「低下速度が遅い集団」、中央値未満を「低下速度が速い集団」に分け比較すると、腎複合エンドポイントの90.6%は「低下速度が速い集団」で起こっており、この集団でオルメサルタン群とプラセボ群に差が見られなかった。

さらに「低下速度が速い集団」を高リスクグループ(ベースライン時の尿蛋白あるいは収縮期血圧が上位3分の1。カットオフ値:尿蛋白3.06g/gCr以上、収縮期血圧150mmHg以上)および低リスクグループ(尿蛋白、収縮期血圧がカットオフ値未満)に分けて腎複合エンドポイントの発症率を見たところ、高リスクグループでは両群で差は見られなかったが、低リスクグループではハザード比0.61でオルメサルタン群で有意な発症率の低下が確認された。
今井氏はこの結果について、「腎イベントに関してオルメサルタンによるメリットを受けるためには、できるだけ早期からの治療が必要と推測される」と解説した。

脳心血管イベントはオルメサルタン群で有意に抑制
もう一つの副次評価項目である脳心血管複合エンドポイントは、心血管疾患の既往歴・合併症で補正して解析したところ、ハザード比0.73で有意にオルメサルタン群で低下しており、その傾向はACE阻害薬の有無にかかわらず認められた。
さらに脳心血管疾患の既往歴を有さない患者(一次予防)を対象とした解析では、ハザード比0.54で脳心血管複合エンドポイントのより大きな抑制効果が見られた。

心血管系死亡(TIAを除いた脳卒中、心筋梗塞、突然死、不明)はオルメサルタン群10人、プラセボ群3人に見られ、有意差はないものの、オルメサルタン群で多い結果だった。これについて、今井氏らはMACE(心血管系死亡、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中)を指標に詳しく検討。
有意差はなかったものの、MACEの発症率ではオルメサルタン群の低下傾向を認め(ハザード比0.85)、MACE+総死亡で評価しても同様だった。

また、安全性に関しては、高カリウム血症による中止例はオルメサルタン群26人、プラセボ群15人、腎機能障害による中止例はオルメサルタン群13人、プラセボ群11人、急性腎不全による中止は両群1人ずつ、治療開始6カ月以内の透析例はともに0人だった。
高カリウム血症による中止例に関してRA系阻害薬との関連を見ると、オルメサルタン群ACE阻害薬服用なしで2人(2.6%)、プラセボ群ACE阻害薬服用ありで15人(7.2%)だった。今井氏はこの結果を踏まえて「オルメサルタンの安全性・忍容性が確認された」と述べ、発表を締めくくった。

http://www.m3.com/academy/report/article/121909/

若年時の無症候性顕微鏡的血尿 [腎臓病]

若い時に持続性単独の無症候性顕微鏡的血尿が認められた人は、末期腎不全(ESRD)に至るリスクが有意に増大することが、イスラエルで行われたコホート研究から報告された。
ただしその発生率および絶対リスクは非常に低いままではあった。
報告は、同国シバメディカルセンターのAsaf Vivante氏らが約22年間の長期にわたるリスクを追跡したもので、JAMA誌2011年8月17日号で発表された。
これまで、同リスクに関する長期アウトカムを検証したデータは有効なものがほとんどなかった。

イスラエル16~25歳120万人超を約22年追跡
調査は、イスラエル全国民ベース後ろ向きコホート研究として行われた。対象となったのは、1975~1997年に兵役検査を受けた16~25歳(男性60%)の120万3,626人で、その医療データとイスラエルESRDレジストリデータとをリンクして検証された。

検証データに含まれたのは、1980年1月1日から2010年5月31日までに治療を受けたESRDインシデント症例で、Cox比例ハザード・モデルを用いて、持続性単独の無症候性顕微鏡的血尿と診断された被験者におけるESRD治療発生のハザード比(HR)が推定された。

主要評価項目は、ESRD治療開始日(初めての透析治療開始日または腎移植を受けた日)。追跡期間は21.88(SD 6.74)年だった。


ESRD発生リスク、血尿診断あり群がなし群の19.5倍
被験者120万3,626人のうち、持続性単独の無症候性顕微鏡的血尿と診断されたのは3,690人(0.3%)だった。そのうち、ESRD治療となったのは26人で0.70%だった。
これに対し、同診断なし群(119万9,936人)でESRD治療となったのは0.045%(539人)だった。発生率は10万人・年につき、診断あり群34.0、診断なし群2.05で、粗ハザード比は19.5(95%信頼区間:13.1~28.9)だった。

年齢、性、父親の出身国、登録年、BMI、基線血圧で補正した多変量モデルにおいても、同ハザード比は18.5(同:12.4~27.6)で、リスクの大きさは変わらなかった。

なおESRD治療リスクが特に大きかったのは、一次性糸球体疾患を原因とした場合で、発生率は10万人・年につき、診断あり群19.6、診断なし群0.55で、ハザード比は32.4(同:18.9~55.7)だった。無症候性顕微鏡的血尿が原因と考えられたESRD治療者の割合は、4.3%(95%信頼区間:2.9~6.4%)であった。              (武藤まき:医療ライター)

原文
Vivante A et al. Persistent asymptomatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescents and young adults and risk for end-stage renal disease. JAMA. 2011 Aug 17;306(7):729-36.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21846854

出典 Care Net.com 2011.8.30
版権 Care Net

腎臓の炎症、がん関連遺伝子が関係 [腎臓病]

腎臓の炎症、がん関連遺伝子が関係 東大チームが解明
がんの増殖に関わる遺伝子の働きで、腎臓の炎症が進む場合があることを、東京大の永井良三教授や真鍋一郎特任准教授らのチームが、マウスの実験で確かめた。
この遺伝子の働きを抑える薬ができれば、慢性腎臓病の新しい治療になることが期待される。

この遺伝子は「KLF5」といい、永井教授らが2002年に発見。
動脈硬化やがんの増殖に関わることが分かっている。
慢性腎臓病の炎症が血管の炎症とも似ており、マウスの腎臓での働きを調べた。

マウスの尿管を縛ると、腎臓では尿を濃縮する集合管という場所でKLF5が盛んに働き、炎症が起きる仕組みを活性化していた。
一方、遺伝子操作でKLF5を働きにくくしたマウスでは、尿管を縛っても炎症は起きなかった。
http://www.asahi.com/health/news/TKY201108090141.html
出典 asahi.com 2011.8.9
版権 朝日新聞社

血中β2−マイクログロブリン測定の意義 [腎臓病]

赤血球を除く全身の有核細胞表面に広く分布。
主にリンパ球や間葉系細胞から分泌されると低分子のため自由に腎糸球体基底膜を通過。
約99.9%以上が近位尿細管かた再吸収・異化を受けることが知られている。
通常、尿中にはわずかな量しか排泄されない。






出典  日本医事新報  No.4519 2010.12.4 P78-79
版権  日本医事新報社

アルブミン尿と心血管および全死亡リスク [腎臓病]

アルブミン尿は程度によらず心血管および全死亡のリスクを高める
アルブミン尿は正常範囲内の低値であっても心血管および全死亡の独立した予測因子であると,米Brigham and Women's病院などのグループがCirculationの12月 4 日号に発表した。
 
この知見は,Prevention of Events with an ACE inhibitor(PEACEトライアルに基づくもの。
同トライアルでは,左室収縮能が保持されている安定した冠動脈疾患患者をトランドラプリル群またはプラセボ群にランダムに割り付け,中央値で4.8年間追跡。ベースライン時に2,977例,追跡調査時(平均34か月)に1,339例の尿中アルブミン/クレアチニン比(ACR)を評価した。
患者の73%はベースライン時のACRが正常範囲内(男性17μg/mg未満,女性25μg/mg未満)であった。
 
解析の結果,推定糸球体濾過量や他のベースライン共変量とは独立して,正常範囲内であってもACRの上昇は全死亡および心血管死のリスク上昇と関連していた(それぞれP<0.001,P=0.01)。
 
アウトカムに対するトランドラプリルの効果は,アルブミン尿の程度によって有意に変わることはなかった。
しかし,トランドラプリルによる治療はベースラインACRや他の共変量を補正後,追跡調査時の平均ACRを有意に低下させた(12.5μg/mg対14.6μg/mg,P=0.0002)。
時間の経過に伴うACRの上昇は,心血管死のリスク上昇と関連していた。
出典 Medical Tribune 2007.12.20
版権 メディカルトリビューン社

原文
Solomon SD, et al. Circulation 2007; 116: 2687-2693.
Influence of albuminuria on cardiovascular risk in patients with stable coronary artery disease.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18025537?dopt=Abstract

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糸球体濾過・尿細管における再吸収と分泌 [腎臓病]

糸球体濾過

①糸球体濾過量(GFR)=尿中濃度(U)÷血漿中濃度(P)×単位時間当たりの尿量(ml/min)
*ふつう糸球体濾過量は約100ml/minで、一日量に直すと140Lになる。
*クレアチニン・クリアランス=(尿中濃度÷血漿中濃度)×単位時間当たりの尿量(ml/min)とほぼ同じ。
②濾過のみちすじ
1)孔⇒糸球体毛細血管(内皮細胞→糸球体毛細血管基底膜)→上皮細胞→ボーマン腔
2)バリアー⇒size selective barrier(大きさ)・charge selective barrier(荷電)
3)濾過の調節⇒輸入細動脈(AA)抵抗の変化+メサンギウム細胞の収縮性の変化
*受動的にではなく、糸球体自身が能動的に調節(輸入細動脈の収縮の調節:TGF機構 Tubuloglomerular Feedback機構)
*輸入細動脈の収縮反応(筋原性反応)+TGF=AA抵抗の調節(糸球体内圧の変化)
4)糸球体濾過の制御
⇒NaClを排泄する因子として最大の因子(血圧-利尿曲線)
*糸球体機能が障害されると排泄すべきNaClを排泄するには全身血圧上昇させなければいけない。
*自動調節能⇒腎灌流圧が80~180mmHgでGERは一定に保たれる。


尿細管における再吸収と分泌

①GFRの99%は再吸収される!⇒老廃物(主に窒素)を濃縮して排泄
近位尿細管⇒Henleの係蹄⇒遠位尿細管⇒集合管⇒腎盂⇒尿管⇒膀胱⇒尿道⇒体外へ排泄
②部位による機能分化
1)近位尿細管⇒濾液の2/3を再吸収
ブドウ糖・アミノ酸・水・リン・重炭酸イオンなど
*有用物質は早めに回収(Naと一緒に)
*Naの能動輸送(Na-Kポンプ)・Na-co-transport
2)Henleの係蹄⇒尿の濃縮(水<NaCl:再吸収の差・・・高浸透圧環境の形成)
3)遠位尿細管⇒Na・K・Caの最終調節部・アルドステロン
4)集合管⇒水チャンネル(ADH:最終的な水の調節・・・希釈/濃縮)・腎性尿崩症



<引用サイト>
糸球体濾過・尿細管における再吸収と分泌
http://www.geocities.jp/study_nasubi/e/e24.html
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