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強化血糖コントロールによる2型糖尿病患者と全死亡 [糖尿病]

強化血糖コントロールによる2型糖尿病患者の全死亡減少見られず
2型糖尿病患者の強化血糖コントロールに全死亡率を低下させる効果は認められないとするメタ解析結果が,デンマークのグループによりBMJの11月24日号に発表された。

同グループは,2010年までに報告された2型糖尿病患者の強化血糖コントロールと通常血糖コントロールのランダム化比較試験を対象にメタ解析を行い,全死亡,心血管死,非致死的心筋梗塞(MI),細小血管障害,重度低血糖を比較した。

解析対象は14試験で,2万8,614例(強化コントロール群1万5,269例,通常コントロール群1万3,345例)が含まれた。その結果,通常コントロール群と比較した強化コントロール群の相対リスク(RR)は全死亡が1.02,心血管死が1.11でともに有意差は認められなかった。
メタ解析より精度が高い遂次解析では,全死亡の10%を超えるRR低下は否定され,心血管死に関してはデータが不十分であった。

メタ解析では非致死的MI,細小血管障害全体と網膜症のRR低下が示されたが,遂次解析ではいずれも有意な低下ではなかった。腎症では有意なRR低下は見られなかった。

一方,強化コントロールによる重度低血糖のリスク上昇は明らかで(RR 2.39),遂次解析ではRRの30%上昇が認められた。

Hemmingsen B, et al. BMJ 2011; 343: d6898.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/22115901

出典 Medical Tribune 2011.12.22
版権 メディカル・トリビューン社



ワクチン接種は筋注か皮下注か?

不活化ワクチンは全て筋肉注射にしましょう
http://medqa.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?messageId=108789

ちなみに私が子宮頚がんワクチン以外は添付文書通りに皮下注で行っています。
注射時の疼痛も余りなく、子ども達には好評です。
効果については、筋注と比較すたことがないので不明です。
添付文書に従うのが開業医のスタンスと理解しています。


ニューキノロンとNSAIDs

ニューキノロンとNSAIDs 併用してますか?
http://medqa.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?messageId=26209


ニューキノロン系抗菌剤とロキソニンの併用は
http://medqa.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?messageId=63584

薬剤処方は控え目が原則 [その他]

ハーバード大学(ボストン)のGordon D. Schiff准教授らは「薬剤処方は控え目を原則にする(conservative prescribing)ことが患者にとって有益である」との総説をArchives of Internal Medicine(2011; 171: 1433-1440)に発表した。

処方量は少なく実績は多くの原則に移行
Schiff准教授らは,研究の背景情報として「65歳未満の60%超が年1回以上の薬剤処方を受けているが,必ずしも診察のたびに処方が必要な患者ばかりではない」と指摘。
また,慎重な薬剤選択を推奨する理由として,予期せぬ副作用が相次いで報告されている現状を挙げている。

同准教授らは,薬剤処方を抑えるために取りうる一連の手順を概説。
「より適切,合理的,慎重もしくは用心深い処方といった標語も用いられているが,conservative prescribingは,よくいわれる“first, do no harm(まず有害でないこと)”という医師の原則を超えたアプローチを示している」と述べ,conservative prescribingのために以下の手順を推奨している。

(1)まず非薬物治療・予防策を考慮する。他の介入が有効ではないか,治療ではなく予防は可能かなどの可能性を考える

(2)より計画的な処方を行う。薬剤選択について正しく理解しているか,新薬に切り替える正当な理由があるか,複数の薬剤の使用が避けられないかを考える

(3)副作用に対する警戒を怠らない。潜在的薬物反応について患者に確認しているか,警戒すべき徴候を患者に伝えているか,選択した薬剤は禁断症状や再発を起こす可能性はないかを確認する

(4)新薬と新しい適応には慎重かつ懐疑的に接する。新しい治療法に関する情報をどこで入手するか,新薬の実績が増えるまで使用を待てないか,その薬剤は適応があり治療に有効かなどを考慮する

(5)検討課題を共有するために,患者とともに熟慮を重ねる。以前に用いたが奏効しなかった経験がないか,効果が見られない原因は患者の服薬不履行ではないかを確認する

(6)長期的で広範囲の効果を考慮する。別の治療の方が将来的に有害性が小さい可能性はないかを検討する

同准教授らは「これらの原則はいずれも特に新しいものではなく,大きな議論を呼ぶものでもないが,総合すると“newer and more is better(より新しく,より多く)”から“fewer and more time tested is best(処方量は少なく,実績は多く)”へのパラダイムシフトを表している」と説明。
処方を決定する際には,特に新薬や臨床実績がない薬剤についてより慎重に判断するように推奨し,「臨床医は常に,必要な薬剤の処方を控えてしまうことのリスクに対して,conservative prescribingの便益を重視しなければならないが,少なくとも,患者を薬剤によるリスクにさらす前に,より高い基準で有効性のエビデンスを求め,その検討結果の立証責任を果たすよう努めるべきである」と強調している。

出典 Medical Tribune 2011.12.8
版権 メディカル・トリビューン社


厚労、保険診療への消費税非課税見直し要望

厚労、保険診療への消費税非課税見直し要望-政府税調、一体改革「素案」に向け意見聴取
政府税制調査会は12日に総会を開き、野田佳彦首相が年内策定を指示した政府・与党の社会保障と税の一体改革成案を具体化する「素案」に向けた議論を開始した。
この日は各省庁から、消費税に関する要望をヒアリングした。厚生労働省は、社会保険診療などへの消費税を非課税にしている現行制度の見直しを求めた。

社会保険診療や介護保険サービスは、高度の公共性を有する観点から、消費税が非課税となっている。一方、医療機関や保険薬局、介護サービス事業者の仕入れにかかる消費税については、課税扱いであるため、診療報酬および介護報酬を通じて、消費税分を上乗せすることで、医療機関などに負担がないようにしている。

厚労省からは、辻泰弘副大臣が出席。
保険診療などへの消費税非課税の措置について、「一部の医療機関において、診療報酬などによる消費税部分の上乗せは十分でなく、仕入れに要した分の消費税の一部が還付されていない状態になっている」との現状を報告。
一体改革成案で、2010年代半ばまでに段階的に消費税率を10%まで引き上げ、当面の社会保障改革にかかる安定財源を確保するとしたことを踏まえ、「消費税を含む税体系を見直す場合には、保険診療などにかかる消費税の在り方を検討していく必要がある」との見解を示した。

この日の総会終了後に記者会見した五十嵐文彦財務副大臣は、「きょういろいろご指摘をいただいた。これから論点を整理し、年内に素案を取りまとめたい」と語った。
今後は、政府税調の下に設ける作業チームが、個別案件を検討した上で、素案のたたき台を作成。
それを総会で審議し、税調としての方向性を出すことになる。

医療介護CBニュース 12月12日(月)17時26分配信
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20111212-00000002-cbn-soci

水摂取量と血糖 [糖尿病]

毎日の水摂取量が少ないと高血糖になりやすい
毎日の水の摂取量が少ないと高血糖になりやすいと,フランスのグループがDiabetes Careの12月号に発表した。

水の摂取量は抗利尿ホルモンのバゾプレシンの分泌に影響を与える。
最近の研究で,バゾプレシンの代替指標である血中コペプチン値と糖尿病リスクとの独立した関係が示唆されている。

同グループは,空腹時血糖値正常の中年男女3,615例を9年間追跡。毎日の水の摂取量により3群に分類し,空腹時血糖値110mg/dL以上または糖尿病治療中と定義した高血糖発症のオッズ比(OR)を算出した。

追跡中の高血糖発症は565例だった。交絡因子補正後,毎日の水の摂取量が0.5L未満の群を参照群(OR 1.00)とすると,0.5〜1.0L群と1.0Lを超える群のORはそれぞれ0.68,0.79で,日常的に水の摂取量が少ないことは高血糖の危険因子であると考えられた。

Roussel R, et al. Diabetes Care 2011; 34: 2551-2554.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/21994426

出典 Medical Tribune 2011.12.8
版権 メディカル・トリビューン社

CKD、原疾患により異なる予後 [腎臓病]

第53回 日本腎臓学会学術総会 (2010年6月16日~18日) 公開セッション

CKD患者、原疾患により予後が異なる 艮陵CKD研究から得られた知見を東北大学・中山昌明氏が報告
慢性腎臓病(CKD)は腎機能低下を主徴とし、多様な原疾患からCKDに至るが、原疾患ごとの予後については十分に検討されていない。
東北大学腎・高血圧・内分泌学分野の中山昌明氏らは、宮城県内の腎高血圧専門外来に通院中の患者の登録データ(艮陵CKD研究)を用いて、原疾患およびCKDステージごとの心脳血管イベント・総死亡について検討、6月17日の公開セッションで発表した。
中山氏はCKD患者では原疾患ごとに大きく予後が異なることを強調して、対策の確立を求めた。

原発性腎疾患に比べ、糖尿病性腎症のイベント発症リスク約6倍
艮陵CKD研究は宮城県内の腎高血圧専門外来を有する全11施設が参加し、4019人(平均年齢61.4歳、男性51.7%)が登録されている。
その中から、eGFR60以上や原疾患不明、データ欠落などの症例を除外した2692人が今回の解析対象。CKDステージ別に見ると、ステージ1+2が1088人(40.4%)、ステージ3が1010人(37.5%)、ステージ4が361人(13.4%)、ステージ5が233(8.7%)で原疾患別では、原発性腎疾患1306人、高血圧性腎症458人、糖尿病性腎症283人、その他の腎疾患645人だった。
糖尿病性腎症群では約80%の患者で尿蛋白を認め、その他の群で50%程度だったことと比較して、「特筆すべき違い」(中山氏)。

心疾患(入院を要するうっ血性心不全、狭心症、心筋梗塞)、脳卒中(脳出血、脳梗塞)、全死亡をイベントとして、12カ月後の発症リスクを見ると、CKDステージが上がるにつれオッズ比が有意に上昇した。
しかし、ロジスティック回帰モデルを用いて、年齢、性別、BMI、Hb、尿蛋白、血圧、脂質異常症、糖尿病、ステロイド処方、喫煙、心疾患・脳卒中既往で調整したところ、このオッズ比の上昇は消失した。

続いて原疾患別に、同様の因子+eGFRで多変量解析を行い検討したところ、原発性腎疾患に比べその他の3群で有意なオッズ比の上昇を認め、高血圧性腎症2.87、糖尿病性腎症11.88、その他の腎疾患3.59だった。

さらに中山氏は直近の解析結果(観察期間679±357日)について報告。
イベントは、心疾患78人、脳卒中37人、死亡44人、末期腎不全192人に認められた。12カ月後の解析と同様に、ステージ別、原疾患別にイベント発症リスクを比較し、解析にはコックス比例ハザードモデルを用いた。

その結果、やはりステージ別ではハザード比の有意な変化は見られなかった。
原疾患別では原発性腎疾患を基準としてその他の3群で有意にハザード比が上昇しており、高血圧性腎症3.32、糖尿病性腎症5.78、その他の腎疾患2.33だった。

この結果を踏まえて中山氏は「原疾患によりCKD患者の予後(心脳血管イベント、総死亡)は異なっている」と強調し、「この差を考慮したCKD対策・治療の確立が求められる」と指摘して演題を終えた。
http://www.m3.com/academy/report/article/121856/

<私的コメント>
CKDの概念が出て来た時に誰もが思った疑問。
今さら「原疾患ごとの予後については十分に検討されていない」と言われても。
CKDの概念があやふやなことが再確認されました。

ORIENT試験 ARBと腎機能改善、腎イベント [腎臓病]

第53回 日本腎臓学会学術総会 (2010年6月16日~18日) Late Breaking Clinical Trial

ARBで腎機能改善も、腎イベントの抑制は見られず ORIENT試験の結果を名古屋大学・今井圓裕氏が報告
ORIENT試験は2型糖尿病性腎症を対象にして、ARB(オルメサルタン)の腎症進展抑制効果を検証した無作為化二重盲検比較試験。
6月18日のLate Breaking Clinical Trialで名古屋大学腎臓内科の今井圓裕氏は、サブ解析を含めたORIENT試験の概要を報告。
今井氏はオルメサルタン群で腎機能の改善が見られたにもかかわらず、腎イベントの抑制には至らなかったと解説し、その背景を検討したサブ解析の結果についても発表した。

低リスクグループ、オルメサルタンで腎イベント抑制
ORIENT試験の対象は、アジア(日本、香港)の顕性蛋白尿を呈する2型糖尿病性腎症566人で無作為にオルメサルタン群282人、プラセボ群284人に割り付けられた。
主要評価項目は腎複合エンドポイント(血清クレアチニン値の2倍化、末期腎不全、死亡)および安全性、副次評価項目は脳心血管複合エンドポイント(心血管死、非致死性脳卒中、非致死性心筋梗塞、不安定狭心症、心不全による入院、冠動脈・頸動脈・末梢血管の血行再建術施行、壊疸による下肢切断)、尿蛋白の変化率、腎機能の推移(血清クレアチニン値の逆数の傾き)とし、最長5年間追跡した。

両群ともに降圧目標を130/85mmHgに設定し、オルメサルタンは10mgから4週間ごとに最大40mgまで増量。
「非常にユニークな点」(今井氏)は、ACE阻害薬の使用を許可したこと。ただし、同一用量の継続のみで新規の使用は認めなかった。

患者背景を見ると、心脳血管疾患の既往歴・合併症が高率に見られたが、血圧(オルメサルタン群141.7/77.8mmHg、プラセボ群140.8/77.2mmHg) 、HbA1c (オルメサルタン群7.11%、プラセボ群7.05%)ともに比較的良好にコントロールされており、両群でACE阻害薬が7割以上の症例に用いられていた。
「重症でハイリスクな患者集団だったが、ACE阻害薬を含む高水準の治療を受けていた」と今井氏。

なお、本試験は二重盲検法で行われたが、心血管疾患の既往歴・合併症例がベースライン時にオルメサルタン群に多く割り付けられており、プラセボ群との間に差が生じていた(オルメサルタン群21.3%、プラセボ群11.6%)。

平均3.2年間の追跡により、オルメサルタン群でプラセボ群に比し有意に血圧が低下し(血圧差2.8/1.8mmHg)、副次評価項目(尿蛋白の変化率、腎機能の推移)は有意に優れた成績が得られたものの、主要評価項目とした腎複合エンドポイントはハザード比0.97で両群間に差は見られなかった。オルメサルタン群で腎機能低下速度が遅く、尿蛋白が減少したにもかかわらず、腎症進展抑制効果は得られなかったことになるが、その背景を検討する目的で、今井氏らは腎機能低下速度別に層別化したサブ解析を実施。

血清クレアチニン値の逆数(1/Cr)の傾き(dL/mg/年)を指標として、中央値以上の患者を「低下速度が遅い集団」、中央値未満を「低下速度が速い集団」に分け比較すると、腎複合エンドポイントの90.6%は「低下速度が速い集団」で起こっており、この集団でオルメサルタン群とプラセボ群に差が見られなかった。

さらに「低下速度が速い集団」を高リスクグループ(ベースライン時の尿蛋白あるいは収縮期血圧が上位3分の1。カットオフ値:尿蛋白3.06g/gCr以上、収縮期血圧150mmHg以上)および低リスクグループ(尿蛋白、収縮期血圧がカットオフ値未満)に分けて腎複合エンドポイントの発症率を見たところ、高リスクグループでは両群で差は見られなかったが、低リスクグループではハザード比0.61でオルメサルタン群で有意な発症率の低下が確認された。
今井氏はこの結果について、「腎イベントに関してオルメサルタンによるメリットを受けるためには、できるだけ早期からの治療が必要と推測される」と解説した。

脳心血管イベントはオルメサルタン群で有意に抑制
もう一つの副次評価項目である脳心血管複合エンドポイントは、心血管疾患の既往歴・合併症で補正して解析したところ、ハザード比0.73で有意にオルメサルタン群で低下しており、その傾向はACE阻害薬の有無にかかわらず認められた。
さらに脳心血管疾患の既往歴を有さない患者(一次予防)を対象とした解析では、ハザード比0.54で脳心血管複合エンドポイントのより大きな抑制効果が見られた。

心血管系死亡(TIAを除いた脳卒中、心筋梗塞、突然死、不明)はオルメサルタン群10人、プラセボ群3人に見られ、有意差はないものの、オルメサルタン群で多い結果だった。これについて、今井氏らはMACE(心血管系死亡、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中)を指標に詳しく検討。
有意差はなかったものの、MACEの発症率ではオルメサルタン群の低下傾向を認め(ハザード比0.85)、MACE+総死亡で評価しても同様だった。

また、安全性に関しては、高カリウム血症による中止例はオルメサルタン群26人、プラセボ群15人、腎機能障害による中止例はオルメサルタン群13人、プラセボ群11人、急性腎不全による中止は両群1人ずつ、治療開始6カ月以内の透析例はともに0人だった。
高カリウム血症による中止例に関してRA系阻害薬との関連を見ると、オルメサルタン群ACE阻害薬服用なしで2人(2.6%)、プラセボ群ACE阻害薬服用ありで15人(7.2%)だった。今井氏はこの結果を踏まえて「オルメサルタンの安全性・忍容性が確認された」と述べ、発表を締めくくった。

http://www.m3.com/academy/report/article/121909/

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