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利尿薬による高尿酸血症

■アロプリノールが開発されて以降、高尿酸血症の研究はひどく衰退し、2000年以降にようやく基礎研究も臨床研究も盛んになってきましたので、エビデンスが豊富にある学問領域ではありません。

■その中で日本は世界の高尿酸血症研究を最もリードしている国の一つです。
日本痛風・核酸代謝学会の作製している「高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン」はエビデンスが少ない中で、16511編の関連論文から有用な文献を絞り込み、最先端の研究成果まで含まれており、かなり質の高いものになっています。

■利尿剤による高尿酸血症は「二次性高尿酸血症」の項目に含まれ、血清尿酸値が9.0mg/dLを超えたら治療することが現在のコンセンサスです。

利尿剤による高尿酸血症の機序は「尿酸排泄低下」ですので、「第一選択薬は尿酸排泄促進薬のベンズブロマロンである。
しかし腎機能低下例では、尿酸生成抑制薬のアロプリノールの併用あるいは単独投与が適応になるが、その際は腎機能に応じて投与量を減じる必要がある」と記載されています。

■血清尿酸値が7.0~9.0mg/dLの間ではコンセンサスがありませんが、「一般集団において高尿酸血症は腎不全の危険因子である」、「IgA腎症で血清尿酸値7.0以上は腎機能予後に関する危険因子である」などのエビデンスもガイドラインには複数記載されており、腎機能が低下している症例では、これ以上腎機能が低下しないように私は積極的に血清尿酸値を7.0以下に下げます。

■すると腎機能がかなり改善する症例をしばしば認めます。
腎機能が低下していない場合は利尿剤による高尿酸血症ならば9.0mg/dLまで様子をみることもあります。

■サイアザイド系やループ利尿薬の代わりに、血清尿酸値にほとんど影響を与えない抗アルドステロン拮抗薬に変更できる場合はそれも考慮します。

■腎機能低下例には、アロプリノールよりも強力で副作用が少なく、腎毒性も少ないと考えられている新薬のフェブリクを積極的に使用されると良いでしょう。

出典
http://medqa.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?messageId=76346

梨状筋症候群 [リハビリテーション科]

スポーツや仕事でなりやすい臀部の筋肉の障害で坐骨神経痛?
梨状筋症候群によって坐骨神経痛が起こることがあります。
梨状筋とは骨盤の中央に位置する仙骨という骨から股関節に向かってついている筋肉で、股関節を動きや固定させる役目の筋肉です。
ランニングを中心にするスポーツや立ち仕事や長時間同じ体制で座っている仕事、または普段の生活で無理な運動などをした場合などに臀部や腰、股関節などへの負担を掛けたり、怪我するなどによって臀部打撲や股関節捻挫、筋肉硬直などが生じ梨状筋に障害が発生すると、骨盤から足先への血管や神経を圧迫したり刺激したりします。
この梨状筋からの刺激や圧迫が梨状筋の下に位置する坐骨神経に伝わると坐骨神経痛を発症させるのです。

坐骨神経痛を起こす梨状筋症候群の治療と特徴
若い世代の坐骨神経痛では腰椎椎間板ヘルニアと梨状筋症候群が原因であるケースが多いですが、坐骨神経痛を起こさせる腰椎椎間板ヘルニアの症状と梨状筋症候群の症状とは、とても似ているために誤診されることもあるようです。
ただし梨状筋症候群の兆候がありながらも腰椎椎間板ヘルニアの症状がある場合には腰椎椎間板ヘルニアの治療として扱われます。

手術が必要な場合
梨状筋症候群が原因による坐骨神経痛は手術をせずに身体を安静に保ち、痛みや梨状筋を和らげる薬物療法、温熱療法、電気治療、超音波療法、梨状筋のストレッチなどの施術になりますが、坐骨神経痛の強い痛みが治まらない場合には神経ブロック注射で坐骨神経痛の症状を和らげ回復を試みます。
これでも坐骨神経痛の症状が一向に改善されない場合には梨状筋の切除手術をする場合もあります。

<出典>
梨状筋症候群が原因で坐骨神経痛
http://www.sciatica-jp.com/symptom/piriformis_syndrome.html
(種々の坐骨神経痛について詳しく書かれています)

ボー線、テリー線 [その他]

ボー線,重篤な病態の証拠

爪白癬は透析患者,糖尿病,ステロイド投与中の患者でよく観察されます.

ハーフアンドハーフ爪は慢性腎不全患者で頻繁に観察される所見です.爪の遠位部のメラニン色素沈着による褐色化と近位部の白色化が,爪のコントラストを呈し,ハーフアンドハーフ爪と言われています1).似た所見にTerry’s nail(テリー爪)があります.爪の遠位端が赤褐色を呈し,近位部は白色を呈し,半月が消失しています.肝疾患,心不全,糖尿病,加齢で認められる所見です2).肝硬変の80%でテリー爪を認めたとする報告があります3).

ボー線は横方向に走る溝として認められます.1846年に最初に記載されました.爪の成長を一時的に抑制するような重篤な疾患に罹患したとき,また何らかの化学療法を受けたときに発生します1, 4).図3は血液疾患の患者で過去4カ月の間に3回化学療法を受けた患者の爪の所見です.ボー線は,ほぼ全指に認めます.爪の成長は10日で約1 mmです.つまり,爪の生え際からボー線までの距離は,重篤な病態から何日経過したかを知る手がかりになります.

身体診察は,注意深く行うことによって,さまざまな所見を引き出せるようになります.

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文献
1)Fawcett RS, et al:Nail abnormalities;Clues to systemic disease. Am Fam Physician 69:1417-1424.2004
2)Bickley LS, Szilagyi PG:第5章 皮膚,毛,爪,ベイツ診察法,pp 121-151,メディカルサイエンスインターナショナル,2008
3)Mayeaux EJ Jr:Nail disorder. Prim Care 27:333-351, 2000
4)Mortimer N, Mills J;Beau’s Lines. N Engl J Med 351:1778,2004



出典
http://www.igaku-shoin.co.jp/misc/medicina/shikkan4601/

後発品処方に疑問や不安 [その他]

後発品処方に疑問や不安ある 医師の85%に 情報不足の指摘多く
医師限定コミュニティサイト「MedPeer」を運営するメドピアは6月21日、後発医薬品の処方に関する調査結果を発表した。医師に対して後発品の処方に疑問や不安があるかないかを聞いたところ、「ある」が85%を占め、「ない」は15%にとどまった。疑問や不安の理由を聞いたところ、半数以上が「品質」や「効果」に疑問があると回答。先発品と後発品で添加剤が違うにもかかわらず、後発品を扱う企業からの情報量が圧倒的に少ないため、品質などに不安を感じるとの声が多く寄せられた。MedPeer会員医師は約3万6000人。

調査は5月20日~26日に実施した。有効回答数は2568件。調査は会員医師が別の会員医師に日常の素朴な疑問を聞く形で実施するもの。今回の質問は、「政府が後発品使用促進を掲げている。医療費抑制は喫緊の課題だが、現場で働く先生方の多くは、だからといって、後発品の処方に積極的になれない部分があるのではないか」として、積極的になれない理由を▽品質に疑問▽効果に疑問▽副作用の不安▽安定供給の不安▽メーカーの情報提供体制の不安▽国・厚労省の普及政策に疑問▽特に不安・疑問はない――の7択(複数回答可)で聞いた。

その結果、品質に疑問は66%(1448件)、効果に疑問は50%(1083件)、情報提供体制に不安は46%(1009件)、副作用に不安は34%(746件)、普及政策に疑問は26%(564件)、安定供給に不安は24%(524件)――だった。

自由コメントを見ると、後発品に不安や疑問は「ない」との回答医師からは、「品質に疑問はあるが、今のところ処方をためらうほどではない」(30代、一般内科)や「不安は思い込みの面が多いのではないか。今のところ全く問題ない」(50代、消化器外科等)、「基本的な化学構造が同じなら薬理作用でそれほど違いがあるとは思えず」(70代、老年内科)――などの声が寄せられた。

一方、後発品に不安ありとの回答医師からは、「主成分にも不安があるが、賦形剤その他が副作用を起こすこともある」(50代、一般内科)や「情報量が少なすぎる。供給力や添加剤などの情報が全くわからない」(40代、麻酔科)、「効果は経験上、かなり違う。MRがいるのかいないのかわからないが、情報は皆無」(40代、一般内科)、「使用している基材等が違う以上、後発メーカーも副作用などの情報についてはある程度の開示や解析が必要」(30代、老年内科等)、「後発品は『顔』となるべきMRが見えない。信用できない」(50代、小児科)、「テレビCMで一生懸命宣伝しているが、医療者にはほとんど情報提供はない」(30代、小児科)――などが散見された。

また、後発品で健康被害が発生した場合の責任の所在に関するコメントも多く見られ、「使用しているが、(先発品と)全く同じものではない。情報もなく、国が推進しているにもかかわらず、何かあった場合、国が責任をもつとは思えない」(40代、消化器外科)や「後発品で生じた障害の責任をだれが取るのか明確になっていない。ここが最大の問題だと思う」(30代、一般内科)といった内容が寄せられた。

そのほか、「在庫切れが多く、製造中止となる薬も多い印象」(50代、一般内科)や「現実に品切れ、販売中止は日常茶飯事」(50代、一般内科)など安定供給の面から信用できないとのコメントも複数あった。

http://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/40962/Default.aspx


アルツハイマー改善に新化合物 [認知症]

神経死なす物質の放出を抑制 難病治療薬に応用期待
過剰になると神経細胞を死滅させる神経伝達物質「グルタミン酸」が細胞から放出されるのを抑制する化合物を作り出したと、名古屋大などの研究チームが21日発表。
米科学誌プロスワン電子版に掲載された。

チームの錫村明生教授は「筋萎縮性側索硬化症(ALS)やアルツハイマー病などの神経難病の進行を抑制する治療薬開発への応用が期待される」と話している。

免疫機能を持つ細胞ミクログリアが活性化すると、グルタミン酸が大量に発生。

ギャップ結合という出口から細胞外に放出され、神経細胞を死滅させる。

チームは出口の形成を妨げる化合物を作り出し、モデルマウスに投与したところ、グルタミン酸の放出を顕著に抑えたという。

http://www.47news.jp/CN/201106/CN2011062101000607.html
出典 共同通信 2011.06.22
版権 共同通信社

以下、朝日新聞・朝刊 2011.6.22の記事から追加しました。
■発見した化合物は「INI0602」。甘草の主成分から作り出された。
■神経細胞が死んだり、弱まったりすると「掃除屋細胞」のミクログリアが異常なまでにグルタミン酸を放出する。過剰なグルタミン酸は神経細胞を傷つけ、アルツハイマー病やALSの原因になると考えられてきた。
■そこで、研究グループは2006年、ミクログリアからのグルタミン酸放出のメカニズムを解明。グルタミン酸の放出口を阻害する薬剤を治療に使えないか試してきた。
■INI0602は、薬剤が血液から脳へ運ばれないようにする「血液脳関門」を通過しやすく、脳の細胞にも効果がある。
■試験の結果、グルタミン酸の放出出口だけをふさぎ、実験のマウスでは病状の改善に成功した。
■神経同士の情報を改善する従来のアルツハイマー病の薬とは違い、神経細胞が死んでしまう現象を抑える効果がある。今後の薬剤化が期待される。


貼付タイプのアルツハイマー型認知症治療剤「リバスチグミン」 [認知症]

ノバルティス ファーマと小野薬品工業は、日本で初となる貼付タイプのアルツハイマー型認知症治療剤「リバスチグミン」の承認を取得した。

「今回承認を取得した『リバスチグミン』はパッチ型であるため、飲み忘れ、飲んだのかどうかわからないという問題を解消する薬である」と、ノバルティス ファーマ 医薬品事業本部長の二之宮義泰副社長。

では、この「リバスチグミン」が発売されることによって、アルツハイマー型認知症患者やその周りの介護者にどのような影響を与えるのだろうか。
香川大学医学部 精神神経医学講座 教授の中村祐先生が詳しく解説してくれた。
「認知症は、年齢とともに出現率が上昇し、85歳以上では4人に1人が認知症である」と、高齢者のほとんどが認知症を発症する可能性があると警告する。
「認知症は、アセチルコリンなどを分泌する神経細胞の低下や細胞死が病態といわれている。アセチルコリンが低下する認知症はアルツハイマー型認知症が多いものの、ほとんどの認知症に該当する」とのこと。
「2007年に実施したアンケートによると、高齢者の半数以上が、がんよりも認知症にかかりたくないと回答していた」と、高齢者にとって最も恐ろしい病気が認知症であるという。

「アルツハイマー型認知症が進行すると、記憶力や判断力の低下にともなって、日常生活で普通に行っていた動作が困難になる。つまり介助が必要となり、患者や介護者のQOL(生活の質)を低下させてしまう。なかでも服薬管理能力が低下しやすいことがわかっている」と、薬を飲んだかどうかがわからなくなってしまうことは、さらなるQOL低下につながると中村先生は訴える。
「これまで、アセチルコリン作用を分解する『アリセプト』という飲み薬しかなかったが、新たに飲み薬の『レミニール』と、パッチ型の『リバスチグミン』が承認された。これによって患者の選択肢が増えたと同時に、パッチ型の薬が発売されたことで、服薬管理がしやすくなると思う」と、貼っているかどうかがわかるパッチ型は、患者と介護者双方にとって利便性の高い薬であると中村先生は述べていた。

「さらに、飲み薬では、薬を直接胃に入れるため、嘔吐など副作用がみられたが、パッチ剤では、消化器症状への影響も少なく副作用が起こりにくい。また、血中濃度の急激な上昇を抑えるなど、利点が多い点も魅力だ」と、経口しないことによるメリットが期待できるという。
「パッチ剤の使いやすさと評価について、介護者にアンケート調査を行ったところ、1日1回貼るだけで、服薬忘れを防ぎやすく、時間も手間もかからないなどの点から、好意的な回答が多かった」とのこと。
「アルツハイマー型認知症は、患者や介護者のQOL低下を防ぎ、日常生活機能を1日でも長く普通に維持させることが重要であると考えている。薬の選択肢が増えることは、この目標を目指すうえで、非常に意味のあることだと認識している」と、今回のパッチ型治療剤の発売が、患者と介護者に大きな望みを与えるものであってほしいと期待を込めていた。

以下、略。

http://www.mylifenote.net/014/110620_6.html

大腸癌に対する便潜血反応の感度と特異度 [消化器科]

大腸癌に対する便潜血反応の感度と特異度
http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0028/1/0028_G0000070_0024.html

厚労省がん研究班編/便潜血検査免疫法(検査精度)
http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0028/1/0028_G0000070_0082.html


大腸癌検診時に便潜血陽性になった場合、便潜血の再検査はしてはいけない
■便潜血の再検は医学的に意味がありません。
自分の運命を左右しかねない便潜血も再検してはいけません。
便潜血が2回法である意味を考えてみて下さい。
1回では見落としがあるから2回目を行うのです。
2回目で陽性になったら、「ああ、見落としがなくて良かった」と考えるべきで、「1回目は陰性だったのだから再検しよう」と考えてはいけません。
1回目と2回目の結果が逆であっても同様です。
1回でも陽性がでたら陽性と判断するという条件で、大まかに言って、進行癌の発見率は1回法では70%、2回法では90%になります(3回法ならさらに発見率があがります)。
早期癌では発見率は50~60%に下がりますので、それこそ便潜血で発見できたら不幸中の幸いです。

■癌の前段階であるポリープの有病率は米国人の場合、50代で30%、60代で40%、70%で50%、80代で55%といわれています。日本人はそこまで多くはなさそうですが、大腸内視鏡を行った症例の30~50%にポリープが見つかり、3~5%に癌が発見されます。
ポリープの80%程度は腺腫で、癌化する危険をはらんでいます。
良性のポリープでなぜ便中から血液が検出されるのかというと、便が通過するときにポリープが便と一緒に引っ張られてポリープの茎部がちょっと裂けて出血すると説明されていますが、ポリープを有している人はたくさんいるので、ポリープ以外の場所からの出血で便潜血がたまたま陽性になり、それをきっかけにポリープが発見されるだけなのかもしれません。

■便潜血は確実に死亡率を減少させる(20~30%)ことが証明されている数少ない癌検診の優等生です。
便潜血の結果を無駄にしてはいけないと思います。

出典
http://medqa.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?messageId=60415


潜血陽性だったが、俺は痔があるからそれは大丈夫と患者さんから言われたら
■便潜血が陽性でも二次検査を受けないのであれば、便検査をやる意味自体がありません。
「痔を持っているからと言い訳して便潜血が陽性になっても放置するなら、検診を受ける意味自体がないから、大腸癌検診なんか止めてしまいなさい」と患者さんを突き放したくなりますが、患者さんは「痔を持っていても便潜血が陰性だったら安心できる」ので検診を受けていると思って、グッと怒りをこらえます。

■実際、「痔を持っていて以前からいつも便潜血が陽性にでるから、しばらく大腸癌検診は受けていないし、受ける気もありません」と言っていた私の中年の女性患者さんがある日腹痛を訴え、初めて便潜血検査を受けさせたら2日間とも陽性で、結局、大腸癌が見つかり、半年後に他界しました(進行癌の予後が現在よりも悪かった時代です)。
その苦い経験から、痔を言い訳にして大腸癌検診を受けない患者さんにも一応便潜血検査を勧めるようにしています。
痔の状態が良い時に、あるいは痔の薬を処方して痔の状態をかなり改善させてから採便をするように指導します。
便潜血が陰性ならばそれは良いことですし、もし陽性になったら、痔があったとしても、大腸癌や大腸ポリープの頻度の高さやポリペクトミーによる大腸がん予防効果の高さを説明して一度も大腸内視鏡をやったことがなければ内視鏡検査(せめて注腸か大腸CT)を勧めます。
それでも難色を示すのなら、「出血が続くような痔はきちんと治しておかなければ駄目です」といって肛門科の専門病院を紹介して、便潜血が正しく判定できるようになるまで治療してもらってから便潜血検査をやりなおします。

■実際のところ、患者さんの痔の状態がひどければ自ら肛門科を受診する場合が多いので、肛門科に通院していないのに「痔があるから便潜血検査ができない」あるいは「便潜血が痔のせいで陽性にでた」という患者さんは、実際は便潜血検査やその判定に支障があるほどの痔を持っていないことも多々あります。
「痔を持っているから陽性に出たんだ」と自分に言い聞かせて安心感を得たいだけなのです。

■全ての助言を拒否されたら、何があっても自己責任ですよと伝えて納得してもらいます。
医者は誠意と医学的知識をもって治療の選択肢をアドバイス(あるいは説得)するのが仕事であって、治療を選択するのは患者さん自身だと思いますので。

出典
http://medqa.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?messageId=60457


便潜血陽性で大腸がんや大腸ポリープが見つかる可能性は何%くらいあるのでしょうか?便潜血陽性率というのは何%ほどなのでしょうか?疑陽性は何%くらいなのでしょうか?
便潜血陽性で大腸がんや大腸ポリープが見つかる可能性は何%くらいあるのでしょうか?
大腸癌が見つかる可能性は3%前後(1~5%)、大腸ポリープが見つかる可能性は50~60%程度と言われています。

便潜血陽性率というのは何%ほどなのでしょうか?
5%前後と言われています。
「痔のある人で5%、痔のない人で4%」という報告もあり、痔があってもやはり便潜血検査は受けるべきで、陽性反応が出たら、直腸癌の可能性もあるので、やはり要精密検査でしょう。

疑陽性は何%くらいなのでしょうか?
 上記のデータから引き算をすると、大腸癌の偽陽性率は97%、大腸ポリープの偽陽性率は40~50%ということになります。大
腸ポリープ発見率の高さ、大腸ポリープの多くが大腸癌への進行途上(数年後に癌!)にあること、ポリペクトミーで大腸癌を予防できること、などを考慮に入れると、大腸内視鏡をする必要性を感じられるのではないでしょうか。

出典
http://medqa.m3.com/doctor/showMessageDetail.do?messageId=61663

米国の医療事情 [その他]

「米国の医学生として帰国し、母国の医療に驚き」というタイトルの記事が日経メディカルオンラインに出ていました。

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■まず私が驚いたのは、日本の病院における軽症入院患者の多さです。たくさんの患者が病院の中をパジャマ姿で歩き、コンビニに行ったりテレビを観たりと動き回っています。基本的に私の大学病院または現在勤務する病院では、1人で歩いている患者にはなかなか出会いません。
■アメリカで廊下を歩いている患者は、理学療法士に付き添ってもらってリハビリに励んでいる人、自分のケアに対して不満を持ち医師に抗議するため部屋から出て来た人、薬物・アルコール依存症や精神疾患で目が離せず、看護師の眼が届くところまで出されている人くらいです。

アメリカでは、病気で弱っている患者については、安全のために「見張り係」の看護助手が付けられます。こうした患者の1人歩きを許して事故になると、訴訟に発展する可能性が高いからです。
手術の数日前から検査のために入院している人もいます。
■例えば、アメリカの医療者はとにかく入院日数を減らそうとします。
その理由は、(1)不必要な入院をさせると入院費 が病院負担となる(保険会社や公的保険が「不必要な入院」と判断した場合、または病気に応じてある程度規制されている入院日数を超えた場合)、(2)入院 日数が長いほど悪いこと(院内感染や事故)が起こる確率が高い、(3)軽症患者の入院は病院の限られたリソースの無駄遣いになる――といったことでしょ う。
■日本の病院数やベッド数は対医師数比や対人口比でアメリカよりも多いということですから、その分、両国で提供できる医療のスタンダードは大きく違うで しょう。
それでも、「お正月だから家に帰るというくらい軽症なら入院しなくてよいのでは?」というのが、アメリカで医療を学んだ者の率直な感想です。
■日本の診療報酬システムはベッドを埋める方が効率的であるように設計されているのでしょうか?
アメリカとはあまりに異なる状況に、本当にびっくりしました。
■「諸外国と比べて病院数・ベッド数(対人口比)が非常に多い日本なのに、なぜこんなに病院の外来が混むのだろう?」。
不思議で仕方がありませんでした。
■アメリカでは、保険会社に対して初診の請求をするとき、最低限の病歴や診察所見が記録されていなければ全額の支払いを受けられないため、医師はしっかりと患者の話を聞き、診察します。
■アメリカの医療の安全性にも問題点はあると思いますが、訴訟を防ぐという意味もあり、医師はきめ細かく診察して会話をカルテに記載することが当たり前に なっています。
もっとも、これには良い面も悪い 面もあるのですが、少しでも気になることを患者が言えば、答えが出るまで追究するという場面は日本より確実に多いと思います

出典 NM online 2011.4.21
版権 日経BP社

DPP-4阻害薬をどう使う? [糖尿病]

■インクレチン関連薬の一つであるジペプチジルペプチダーゼ4(DPP-4)阻害薬は、国内では2009年12月以降発売が相次ぎ、現在3種が販売されている(表1)。
既存の経口糖尿病薬による血糖コントロールが十分でない場合の新たな選択肢として注目されているが、スルホニル尿素(SU)薬との併用については低血糖の発現への注意が喚起されている点など、処方には注意が必要だ。

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表1 日本で販売されているDPP-4阻害薬 「糖尿病治療ガイド2010」(日本糖尿病学会編)より改編引用
*1 通常、成人には1日1回50mgを経口投与。100mgを上限。中等度以上の腎機能障害患者では1日1回25mgから投与開始
*2 通常、成人には50mgを1日2回朝夕経口投与。状態に応じて50mgを1日1回朝投与
*3 通常、成人には25mgを1日1回経口投与。中等度腎機能障害患者では12.5mg、高度腎機能障害および末期腎不全患者では6.25mgに減量

DPP-4阻害薬の作用機序
DPP-4阻害薬は、消化管から分泌されるホルモンである「インクレチン」の生理作用を応用している。インクレチンは、栄養素の摂取に伴って消化管から血中に放出され、膵臓からのインスリン分泌を促す消化管ホルモンの総称である。
小腸上部のK細胞から分泌される「グルコース依存性インスリン分泌刺激ホルモン」(GIP)と、小腸下部のL細胞から分泌される「グルカゴン様ペプチド-1」(GLP-1)の2つが、インクレチンとして働くことが確認されている。
GIPとGLP-1はいずれも、膵臓のβ細胞からのインスリン分泌を促す。
特徴的なのは、その作用が「血糖依存性」であることだ。
簡単にいえば、血糖値が低いときにはほとんど作用せず、血糖値が上がったときだけインスリン分泌を高める。

■ただし、GLP-1は生体内において、分泌から数分で活性を失ってしまうため、そのままでは医薬品としては使えない。
そこで開発されたのが、GLP-1の失活を抑え、活性型GLP-1の血中濃度を高めるインクレチン作用増強薬と、GLP-1と類似の構造を持つが失活しにくいインクレチン類似薬(アナログ)である。
DPP-4阻害薬は前者に位置づけられ、インクレチン分解酵素DPP-4を選択的に阻害する。
同じくインクレチン関連薬として注目を集めているGLP-1受容体作動薬は後者である。
ともに血糖値が高いときだけインスリン分泌を促進するというインクレチン独特の作用を持つため、単独では低血糖を極めて起こしにくいとされる。

■GLP-1やGIPは、膵β細胞に対する作用だけでなく、表2に示すようにさまざまな生理作用を有している。
中でもGLP-1のグルカゴン分泌抑制作用は、インスリン分泌促進作用とともに糖尿病の代謝異常の是正に重要であると考えられている。
ラットなどでは、膵β細胞のアポトーシスの抑制や増殖促進作用などが示されており、臨床的にも膵β細胞の機能や細胞数の保持への有用性が期待されている。
膵β細胞への作用のほか、胃の排泄抑制作用、中枢神経での食欲抑制作用、心筋に対する保護作用など、多彩な膵外作用も注目されている。

DPP-4阻害薬の種類と併用可能な糖尿病薬
■現在日本で保険適用されているDPP-4阻害薬は、シタグリプチン(商品名グラクティブ、ジャヌビア)、ビルダグリプチン(商品名エクア)、アログリプチン(商品名ネシーナ)の3種類である。

■これらのDPP-4阻害薬を2型糖尿病患者に使用した場合のHbA1cの低下は約1%であり、投与開始前のHbA1cが高いほど効果が大きいことが知られている。
また、繰り返しになるが、DPP-4阻害薬によるインスリン分泌促進作用は血糖依存性であり、単独投与では低血糖がほとんど起こらないことも臨床上重要なポイントである。

■シタグリプチンは発売から1年以上が経過し、2011年1月からは長期処方が可能となっている。
当初懸念された副作用である急性膵炎は、シタグリプチン発売後1年間で約50万例に処方されたうち7例と、極めてまれである。

DPP-4阻害薬の適応は、食事療法・運動療法によっても血糖コントロールが不十分な2型糖尿病患者。
今後は、HbA1c 8%程度までの2型糖尿病において、DPP-4阻害薬は薬物療法の第1選択薬となる可能性があると考えられている。

■ただし、現時点では、DPP-4阻害薬の種類によって、併用が認められている経口糖尿病薬は異なるので注意が必要だ。
併用が認められている経口糖尿病薬は、シタグリプチンではSU薬、ビグアナイド薬、チアゾリジン薬。
ビルダグリプチンではSU薬。
アログリプチンではαグルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬、SU薬、ビグアナイド薬となっている。
なお、併用可能薬が限られる薬剤についても、併用可能薬は今後増えるとみられる。

SU薬併用時の低血糖に十分な注意を
■DPP-4阻害薬は血糖依存性のインスリン分泌促進作用を示すことから単独処方では低血糖はほとんど見られない。
しかし、SU薬を併用する場合は十分な注意が必要となる。

■実際、シタグリプチン発売当初、SU薬と併用した場合の意識障害に陥るような重篤な低血糖が相次いで報告され、2010年4月、「インクレチン(GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬)の適正使用に関する委員会」による勧告が出された。

DPP-4阻害薬に関連する部分(11年2月時点)を以下に抜粋引用。


*重篤な低血糖を起こすケースには以下の特徴を認めた。
1)高齢者
2)軽度腎機能低下
3)SU薬の高用量内服
4)SU薬ベースで他剤併用
5)シタグリプチン内服追加後早期に低血糖が出現

<Recommendation>
1)高齢者や軽度腎機能低下者にSU薬の使用は極めて慎重でなければならない。
投与して効果が少ない場合、SU薬は安易に増量しない。

2)高齢者・腎機能低下(軽度障害を含む)・心不全の患者には、現行ではビグアナイド薬の投与は禁忌である。
(但し、5月10日より発売になったメトグルコに関しては、高齢者や軽度腎機能障害患者には慎重投与となっている。この場合も2週間処方を厳守し、副作用の発現などに十分注意すること)

3) SU薬ベースで治療中の患者でシタグリプチン・ビルダグリプチン・アログリプチンを追加投与する場合、SU薬は減量が望ましい。SU薬・ビグアナイド薬の併用にシタグリプチン・アログリプチンを追加投与する場合は一層の注意を要する(ビルダグリプチンは、SU薬以外との併用は認められていない)。
特に高齢者(65歳以上)、軽度腎機能低下者(Cr 1.0mg/dl以上)、あるいは両者が併存する場合、シタグリプチン・ビルダグリプチン・アログリプチン追加の際にSU薬の減量を必須とする。
グリメピリド(アマリール)2mg/日を超えて使用している患者は2mg/日以下に減じる。
グリベンクラミド(オイグルコン、ダオニール)1.25mg/日を超えて使用している患者は1.25㎎/日以下に減じる。グリクラジド(グリミクロン)40㎎/日を超えて使用している患者は40mg/日以下に減じる。
シタグリプチン・ビルダグリプチン併用後、血糖コントロールが不十分な場合は、必要に応じてSU薬を増量し、低血糖の発現がみられればSU薬をさらに減量する。
もともとSU薬が上記の量以下で治療されていて、血糖コントロールが不十分な場合はそのまま投与のうえシタグリプチン・ビルダグリプチン・アログリプチンを併用し、血糖の改善がみられれば、必要に応じてSU薬を減量する。

5)SU薬を使用する場合には、常に低血糖を起こす可能性があることを念頭に置き、患者にも低血糖の教育など注意喚起が必要である。

6)上記の点を考慮するとSU薬をベースとした治療にシタグリプチン・ビルダグリプチン・アログリプチンを併用する際、SU薬の投与量について判断し難い場合、あるいはSU薬とシタグリプチン・アログリプチンを含む3剤以上の併用療法を行おうとする場合は専門医へのコンサルトを強く推奨する。



2010年4月の勧告以降も、「インクレチンの適正使用に関する委員会」により、インクレチン関連薬の適正使用に関する注意事項(http://www.nittokyo.or.jp/kinkyu_incretin110223m.html)が適宜追加されている。

船橋市立医療センター代謝・岩岡 秀明 内科部長)
出典  NM online 2011.4.20
版権 日経BP社

ALPアイソザイム [臨床検査]

異常値を示す疾患 
ALP1
肝臓-肝・胆道の閉塞などで出現
ALP2
肝臓-肝・胆道疾患などで上昇
ALP3
骨-骨生成疾患などで上昇(ALP3上昇時にはALP2との分離が不明瞭になることがあります)
ALP4
胎盤-主に妊娠時に出現
ALP5
小腸-脂肪食後,肝硬変などで上昇
ALP6



免疫グロブリンと結合したALP *小児ではALP3が主分画
血液型BまたはO型でLewis分泌型の人では,ALP総活性値およびALP5の出現率が高くなることがあります。
http://www.srl.info/srlinfo/kensa_ref_CD/KENSA/SRL0194.htm


<参考サイト>
ALPアイソザイム
http://www.srl.info/srlinfo/kensa_ref_CD/KENSA/SRL0194.htm

ALP(アルカリホスファターゼ)とは?
http://medical-checkup.info/article/47088979.html
ALP1…閉塞性黄疸、限局性肝障害
ALP2…各種肝疾患、胆道系疾患
ALP3…骨の病気(健常小児に多い)、副甲状腺機能亢進症
ALP4…悪性腫瘍の一部、妊娠後期
ALP5…肝硬変、慢性肝炎、慢性腎不全
ALP6…潰瘍性大腸炎


<診察椅子
78歳 男性。
GOT 23, GPT17, ALP472(<354), AFP 3.1(<10),コリンエステラーゼ 326(213〜501),
HCV抗体 2.6(<1.0)陽性

ALPアイソザイム(%)
2型 30.2(35.8〜74.0)
3型 37.6(25.1〜59.0)
5型 32.2(0.0〜16.1)

この5型上昇の解釈で悩んでいます。

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